––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
meno, priezvisko, bydlisko /názov a sídlo firmy, IČO/, tel. kontakt žiadateľa

									
Obecný úrad 
									Kostolná 340/14
									935 56  Mýtne Ludany 

Ž i a d o s ť
o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona č. 543/2002  Z. z. o ochrane prírody a krajiny a vyhlášky MŽP SR č. 492/2006 Z. z. ktorou sa mení a dopĺňa vyhláška MŽP SR č. 24/2003 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny 

Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   Parcelné číslo: . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Druh pozemku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom)

Stanovisko vlastníka /správcu /nájomcu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať
Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Počet	Obvod kmeňa
  vo výške 130cm
     nad zemou	Zdravotný stav	

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

Druh dreviny	Plošná výmera krovitých porastov, zdravotný stav krov	

Odôvodnenie žiadosti

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prílohy:

•	kópia z katastrálnej mapy s vyznačením drevín (kríkového porastu) žiadaných o výrub
•	list vlastníctva na pozemok, kde drevina (kríkový porast) rastie

Správny poplatok
Výška správneho poplatku v zmysle zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov, položky 160 sadzobníka správnych poplatkov,
poplatok za podanie žiadosti o výrub drevín:
•	fyzická osoba:       	  10 €
•	právnická osoba  	100 €
Poplatok je žiadateľ povinný uhradiť pri podaní žiadosti do pokladne v hotovosti
Žiadateľ, ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 7 ods. 1 a 2 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov (ďalej len „Zákon“) poskytuje Obci Mýtne Ludany ako prevádzkovateľovi súhlas so spracovaním všetkých (v tejto žiadosti) uvedených osobných údajov dotknutej osoby a to za účelom bezpečnej  a zámeru vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracovania osobných údajov dotknutej osoby. Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne v súlade s ustanoveniami zákona.
Prehlasujem, že tieto údaje sú pravdivé a úplné a som si vedomý právnych následkov uvedenia nepravdivých a neúplných údajov.

V Mýtnych Ludanoch , dňa . . . . . . . . . . . . . . . 
podpis žiadateľa (pečiatka)